Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Лечение холедохолитиаза: хирургическая операция, диета, клинические рекомендации

прием врачаХоледохолитиаз – патология желчевыводящих путей, при которой в них скапливаются конкременты. Лечение заболевания хирургическое, также больным необходимо соблюдать диету.

Холедохолитиаз преимущественно является осложнением желчекаменной болезни или протекает сочетанно с ней. Причиной патологии становятся камни в желчных протоках, способные практически полностью перекрывать просвет и нарушать ток желчи. Это провоцирует серьезные нарушения и требует неотложной медицинской помощи.

Почему в холедохе возникают камни?

Конкременты могут возникнуть там по следующим причинам:

  • занос камней из желчного пузыря с током желчи (камни от 5 до 7 мм могут беспрепятственно мигрировать);
  • проникновение гельминтов из двенадцатиперстной кишки или из печени;
  • продуцирование желчи с повышенными литогенными свойствами;
  • при оставлении камней после операции по удалению желчного пузыря (т.н. резидуальные камни).

Код по МКБ

Согласно международному классификатору болезней холедохолитиаз по классификации относится к заболеваниям органов пищеварения (класс 11). В этом классе холедохолитиаз имеет код по МКБ 10 К 80.5 – камни желчного протока без холангита либо холецистита.

Симптомы

боль в правом бокуСимптоматика заболевания довольно выраженная. Пациенты ощущают очень сильные приступы желчной колики, которые возникают с различной периодичностью. При прохождении камни  травмируют внутреннюю стенку, чаще всего поражение выстилающей оболочки происходит в наиболее узкой части холедоха, в районе фатерова сосочка.

При таком повреждении спастические боли становятся главным маркером патологии холедоха. Болезненность при повреждении протоков практически не отличается от болей при патологии желчного пузыря.

Неприятные ощущения иррадиируют в спину или поясницу, боль опоясывает, если произошла обтурация фатерова сосочка. В таком случае пациенты даже не могут толком показать, где именно болит.

При нарушении оттока желчи и дефиците желудочного сока неприятные ощущения возникают и со стороны поджелудочной.

Еще одним сигналом патологии является механическая желтуха. Появляется симптом в том случае, если камень перекрывает желчевыводящий проток. В таком случае желчь просто не поступает в кишечник.

В желчных путях возрастает давление, поэтому они немного расширяются, создавая дискомфорт для пациента. В результате развития механической желтухи у пациентов осветляется кал (т.н. известковый кал), а также становится гораздо темнее моча, приобретая оттенок, похожий на пиво.

При затрудненном выведении желчи у пациентов возрастает уровень билирубина в крови. Этот красящий пигмент желтого цвета насыщает ткани, поэтому склеры и кожа приобретают характерный желтоватый оттенок. Отметим, что тотальная закупорка бывает не так часто, поэтому механическая желтуха имеет свойство то усиливаться, то исчезать. Это напрямую связано с движением камней и обтурацией желчного протока.

Поскольку камни в желчевыводящих путях представляют собой инородные тела, да еще и наносят повреждения слизистой оболочке желчных путей, то у пациентов через некоторое время развивается воспалительный процесс — холангит.

При многократном повреждении слизистой воспалительный процесс не стихает и держится довольно долго, из-за чего постепенно сужается желчный проток и непосредственно возле большого дуоденального сосочка развивается стенозирующий холангит и папиллит, что при дальнейшем распространении на печень приводит к абсцессу печени.

При воспалительном процессе у пациентов развиваются типичные симптомы:
градусник с температурой

  • повышение температуры тела;
  • кожный зуд;
  • озноб;
  • септическая лихорадка.

Если заболевание приобретает латентный характер, то пациенты ощущают тупую ноющую боль в области правого подреберья. Со стороны органов пищеварения, страдающих от недостатка желчи, появляются такие тягостные симптомы, как:

  • повышенное газообразование;
  • отрыжка;
  • тошнота;
  • непереносимость жирной пищи;
  • тяжелые ощущения в эпигастрии.

Поскольку при боли в правом подреберье пациенты не знают, что это такое и как лечить, то необходимо без промедления обращаться в клинику за консультацией и при необходимости – готовиться к операции.

Клинические рекомендации по лечению

Опыт лечения холедохолитиаза у пациентов свидетельствует о том, что консервативная терапия не приносит желаемого результата, а затягивание с радикальными методами в надежде на безоперационное лечение увеличивает риск развития осложнений и ухудшает прогноз.

Лечение только хирургическое. На сегодняшний день есть два основных подхода к выполнению операции – это эндоскопическое проведение операции и традиционная хирургия с полостным доступом. Клинические рекомендации описывают конкретные методики и сферу их применения.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза – наиболее приемлемый способ лечения. При постановке диагноза пациента кладут в стационар и проводят ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холепанкреатография). Данное исследование позволяет конкретизировать локализацию камня, его размеры и определить другие параметры, необходимые при проведении операции.

Операция состоит из трех этапов. На правом этапе происходит рассечение дуоденального сосочка. На втором этапе прибегают к литотрипсии – дроблению камня на более мелки части, возможные для извлечения. На третьем этапе происходит непосредственное извлечение конкрементов. Все действия врача зависят от размеров камня, некоторые из них можно извлечь и без дробления.

эндоскопия желчного
Эндоскопия желчного пузыря
Обычно к литотрипсии прибегают при наличии камней более двух сантиметров в диаметре. Камни меньше сантиметра, по наблюдениям врачей, выходят самостоятельно в течение нескольких суток после проведения эндоскопии.

Хирургическая операция

Традиционное оперативное вмешательство проводится при помощи полостного доступа либо лапароскопически. В процессе проведения операции рассекается холедох и специальным инструментом оттуда извлекается конкремент или несколько.

Если эпизод холедохолитиаза является повторным, то хирургическое вмешательство включает также удаление желчного пузыря. В противном случае пациенту неизбежно грозит появление камней в самом желчном и воспаление органа. После операции при холедохолитиазе врачи контролируют несколько дней состояние пациента, после чего выписывают и консультируют по диетическому питанию, образу жизни, который необходимо вести таким больным.

Существенным минусом классической операции является более длительное восстановление и ограничение на труд. Также остается заметный шрам в области живота, который можно лишь незначительно минимизировать специальными средствами.

Остаточные (резидуальные) камни

Резидуальные камни носят название «остаточных». Они остаются в желчных протоках или в желчном пузыре после проведения оперативного вмешательства. Основная причина — неполная ревизия холедоха.

Микроскопические камни могут ускользнуть от внимания не только врача, но и высокочувствительно аппаратуры. В результате с течением времени они увеличиваются, вызывая рецидив холедохолитиаза.

У 25% прооперированных развивается так называемый резидуальный холедохолитиаз. Обычно это происходит в первые два года после проведения операции. Симптоматика заболевания у пациентов схожа с признаками первичного холедохолитиаза. При повторном эпизоде рекомендуется радикальное удаление желчного пузыря.

рецидивирующий холедохолитиаз
Рецидивирующий холедохолитиаз

Необходимость соблюдения диеты

Диетическое питание направлено на то, чтобы снизить нагрузку на печень. Щадящее питание должно быть дробным, размер порции – до 300 г за один раз. В день нужно есть 5-6 раз, блюда подаются теплыми. Пища не должна быть перетертой, но в периоды обострения рекомендовано готовить маленькими кусочками, хорошо проваривая или пропаривая продукты.

В рационе должны присутствовать белки и жиры умеренно. Животные жиры, тяжелые для переваривания, исключают. Калорийность рациона – соответственно потребностям человека и энергозатратам (в среднем около 2300-2500 ккал), у тучных людей питание должно укладываться в 2000 ккал. Голодание категорически исключено, но возможны разгрузочные дни с преимущественным употреблением легкоусвояемых продуктов.

Не стоит включать в рацион питания и высокоуглеводные продукты. Врачи не рекомендуют употреблять продукты, богатые эфирными маслами и различными экстрактами. Это перец, редька, щавель, копчености, соления. Стоит ограничить и потребление соли, в сутки разрешается до 10 г.

фруктыВ качестве продуктов выбора должны быть капуста, огурцы, фрукты, богатые клетчаткой и легкие для переваривания. Полезны яйца всмятку, морковь, свекла. Можно есть молочные продукты с пониженной жирностью. Не запрещены макароны и хлеб из высококачественных сортов пшеницы.

В периоды обострений можно принимать отвары трав – кукурузные рыльца, зверобой, пижму, бессмертник. В курс терапии рекомендовано включать минеральные воды с лечебным эффектом. Также нужно следить за питьевым режимом и употреблять достаточное количество воды в сутки. Если нет проблем с почками, то рекомендовано пить около двух литров чистой воды в день.

Прогноз

Прогноз при холедохолитиазе зависит от многих факторов. Очень важно, чтобы пациенты обращались за лечением на ранней стадии заболевания, пока не развились серьезные осложнения. Хуже всего, если больного доставят в клинику с воспалительным процессом, поражением печени и других органов пищеварения.

Если заболевание обнаружено несвоевременно, то у пациентов появляются серьезные осложнения, такие как обструкция, холангит, механическая желтуха. В запущенных случаях развивается даже панкреатит и цирроз печени.

У каждого четвертого прооперированного пациента в первые пять лет после вмешательства появляются рецидивы, что требует повторной операции с резекцией желчного пузыря. В дальнейшем пациентам необходим прием урсодезоксихолевой кислоты для профилактики образования конкрементов.

Заключение

  1. Холедохолитиаз представляет собой закупорку желчных протоков. Заболевание в большинстве случаев протекает остро, пациентов беспокоят сильные боли и дискомфорт в правом подреберье.
  2. Поскольку лечение заболевания проводится исключительно хирургическим путем, то сразу же после постановки диагноза врачи проводят оперативное вмешательство.
  3. После проведения операции больным необходимо соблюдать диету, прогноз зависит от степени тяжести и наличия осложнений.

Ссылка на основную публикацию